Аварии. Человеческий фактор

Почти во всех авариях подъемных сооружений человеческий фактор играет сплошь и рядом основную и решающую роль.



Автор - инженер НТА "Подъемные сооружения" В.Л.КОРЕНЬ, г. Одесса


Термин «человеческий фактор» сформулирован как результат перевода и сокращения выражения «human factors engineering» (буквально - техника человеческих факторов), используется в США для обозначения как отрасли знаний, так и процесса проектирования систем «человек – машина». С целью обеспечения эффективности, надежности и безопасности деятельности человека или группы людей в 1957 году в США было образовано Общество человеческих факторов, а в 1958 году началось издание журнала «Человеческие факторы».
Термин «человеческий фактор» определяется неоднозначно. Нами термин «человеческий фактор» применяется в исследовании рисков эксплуатации подъемных сооружений из-за ошибочных решений и действий персонала.

 Вот очень заниженные значимости человеческого фактора в различных областях деятельности человека.

Коэффициент К_N значимости человеческого фактора

Область деятельности	КN
Атомная энергетика	0,55
Строительство	0,7
Военная авиация	0,85
Автомобильный транспорт	0,8

Для уменьшения значимости фактора в Украине существуют нормативные документы, направленные на обеспечение безопасных условий труда.

Человеческий фактор – чрезвычайно многогранное и сложное явление, редко поддающееся достаточно глубокому анализу. Необходимо отметить, что к человеческому фактору добавляются причины, характерные для современного кризисного состояния Украины. Среди них: падение  технологической дисциплины, снижение квалификации кадров, прогрессирующий износ техники, рост  стрессовой нагрузки на персонал из-за снижения жизненного уровня и политической нестабильности. К снижению квалификации кадров привело  практическое прекращение функционирования отраслевой системы повышения квалификации, в  частности, экспертов по подъемным сооружениям.

Однако в последние десятилетия существенно возросло число аварий подъемных сооружений, происходящих уже только по вине человека, а не техники.

Необходимо вместе с тем отметить, что человеческий фактор не является  единственной причиной аварий, многие из которых обусловлены сочетанием его с другими факторами.

 Так, 7 августа при замене железобетонных плит на металлические щиты перекрытия корпуса обжига окатышей на ГОК в Кривом Роге произошла авария крана МКГ-250. Выяснение причины обрушения башенно-стрелового оборудования крана проведено Ровенским экспертно-техническим центром. Эта большая и сложная работа выполнена ровенскими техническими экспертами О.В. Серпутько и В.В. Пукальчуком на высоком профессиональном уровне. Далее мы приводим их заключение о причинах аварии с некоторыми  комментариями.

Фотографии с места аварии и схема обрушения башенно-стрелового оборудования, составленная экспертами, дают некоторое представление об этом негативном событии.

Кран после аварии

Кран до аварии

Этапы падения башенно-стрелового оборудования крана МКТ-250. Схема составлена техническими экспертами О.В.Серпутько и В.В.Пукальчуком

Итак, вывод О. Серпутько и В. Пукальчука о результатах экспертизы. Обрушение башенно-стрелового оборудования вероятно произошло вследствие совпадения негативных факторов, приведших к деформации маневрового гуська (52 м).

Перечень возможных составляющих негативных факторов:

- деформация траверсы, с помощью которой производится подъем  плиты, зацепленной пятью, а не шестью ветвями стропа;

- деформация плиты перекрытия вследствие деформации траверсы;

- неправильные действия машиниста крана при совмещении операций подъема груза, изменения угла наклона гуська и вращения поворотной части крана;

- при ремонте гуська установлена труба из стали 20 вместо проектной 10ХСНД (данные химанализа, протокол №746 от 17.08.2015 г.). Очевидно, что это явилось главной причиной аварии.

 

Разрывы  «живого металла» элементов башенно-стрелового оборудования

Из изложенного видно, что причиной аварии крана МКГ-250 являются только человеческие факторы.

Не осмотрены перед началом работы траверсы, стропы, поднимаемый груз, не выполнен входной контроль химсостава примененных для ремонта труб.

Особые требования предъявляются к крановщику. Крановщик должен постоянно сохранять холодный рассудок и трезвость мысли, также важна выносливость, терпеливость, самоконтроль, внимательность и ответственность.

Еще один пример аварии, причиной которой стал  человеческий фактор, взят из журнала «Безопасность труда в промышленности». Приводим выдержки  из №7 за 2015 г. статьи «Авария автомобильного грузоподъемного крана» в этом журнале. Авторы статьи отмечают, что яркой иллюстрацией влияния человеческого фактора служат обстоятельства и причины аварии автомобильного крана СМК-101, произошедшей в Курской области. Кран отработал нормативный срок службы и был капитально отремонтирован специализированной организацией. Во время первого после ремонта  подъема груза  массой около 4 т (в пределах допустимой грузоподъемности) произошло выскальзывание конца вантового каната из четырех  зажимов и, как следствие, падение стрелы. Расследование происшествия показало, что при ремонте заменили вантовый канат диаметром 22,5 мм на канат диаметром 18 мм. При этом установили использованные ранее зажимы каната диаметром 22,5 мм.  В ходе расследования аварии установлено, что после замены каната статические и динамические испытания ремонтная организация  не проводила. Нет смысла перечислять все пункты Правил, которыми пренебрегли, а обозначить происшествие с краном СМК-101  даже не как влияние человеческого фактора, а короче – как разгильдяйство.

 Краткое описание причин аварии кранов МКГ-250 и СМК-101 в очередной раз показало, что при мониторинге риска аварии необходимо рассматривать не только техническое состояние составных частей крана, но прежде всего учитывать влияние человеческого фактора как причину почти всех аварий. И опять возникли проблемы, с которыми сталкиваются всякий раз лица, проводящие расследование аварий кранов. В соответствии с требованиями раздела 8 Правил расследование аварий грузоподъемных кранов осуществляется согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 30.11.2011 г. №1232 (в Правилах указано отмененное постановление от 25.08.2004 г. №1112) «Некоторые вопросы расследования и учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве». Постановление №1232 не даёт, да и не может дать процедуру и установить регламент расследования аварий кранов. Точно также не дает конкретных рекомендаций по расследованию аварий кранов ДНАОП 0.00-4.03-01 «Положение о порядке расследования и ведения учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве».

По нашему мнению, для устранения такой неопределенности  должны быть разработаны и применяться  регламенты:

           - расследование аварии крана;

            - мероприятия по предупреждению аварий на производстве, где произошел инцидент;

            - восстановление крана после аварии.

Регламент расследования аварии крана должен содержать:

            - требования к образованию и составу комиссии по расследованию инцидента;

            - перечень обязательных к рассмотрению документов;

            - требования к осмотру места аварии;

            - опрос лиц, причастных к аварии, и свидетелей аварии;

            - фотографирование и составление эскизов места аварии и аварийного крана;

            - предварительная оценка ущерба и затрат на устранение последствий;

            - лабораторные анализы металла разрушенных конструкций;

            - установление причины аварии;

            - составление заключительного протокола.

Каждый этап расследования аварии должен заканчиваться протоколом по установленной форме.

Регламент мероприятий по предупреждению  аварий должен содержать:

            - выявление и четкое описание возможных опасностей на предприятии, связанных с эксплуатацией кранов;

            - проверку квалификации персонала, обучение;

            - организацию мониторинга риска эксплуатации кранов;

            - обеспечение надлежащего контроля  исполнения персоналом должностных инструкций;

            - организацию безопасного производства работ кранами;

            - обеспечение обязательных инструктажей перед началом смены;

            - окончательный анализ причин и следствий аварии с оценкой прочности и устойчивости элементов крана, оценка состояния техники безопасности на момент аварии крана;

            - оценку риска на момент аварии.

Регламент восстановления крана после аварии должен содержать:

            - разработку плана восстановления крана:

            - разработку технической документации ремонта и технологии ремонта;

            - разработку и согласование технических условий на ремонт;

            - составление ведомостей необходимых для  ремонта материалов и комплектующих;

            - оценку затрат на ремонт;

            - разработку правил входного контроля металла и комплектующих;

            - разработку правил приемки после ремонта составных частей и крана в целом.

Кроме принятия перечисленных регламентов, давно возникла потребность разработать экспертную систему для обоснования возможности эксплуатации кранов с оконченным сроком службы. Напоминаем, что экспертные системы  служат для переноса в компьютер знаний высококвалифицированных экспертов с тем, чтобы ими в дальнейшем могли пользоваться другие специалисты. Пользователи экспертной системы  получают советы опытных экспертов. Таким образом, экспертная система  позволит  инженерам-крановщикам решать проблемы продления эксплуатации кранов с законченным сроком  службы на высоком уровне, использую знания, опыт и чутьё высококвалифицированных экспертов в этой области знаний.

 Возвращаемся к началу статьи. Знание - сила, никто не возражает. Но незнание обладает большой разрушительной силой, что подтверждают приведенные описания аварий. Точно так же вместо того, чтобы определять риск эксплуатации  крана как меру опасности, уже более сорока лет  определяется  неопределимый остаточный ресурс его металлоконструкций.

Но как сказал И. Кант, «имейте мужество думать своим умом».

           

Опубликовано в журнале "Подъемные сооружения. Специальная техника", №10/2015 г.